Электрокардиографическая диагностика острого коронарного синдрома

Симптомы

Острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом сегмента ST чаще всего проявляется типичным ангинозным приступом, который характеризуется:

• сильными давящими или сжимающими болями в области груди, усиливающимися при незначительной нагрузке;
• иррадиацией боли в левое плечо;
• тахикардией и аритмией различной степени тяжести;
• изменениями артериального давления (подъем или снижение);
• резкой слабостью и холодным потом;
• психическим возбуждением и страхом смерти.

Возможны и другие варианты проявления заболевания, в зависимости от ведущего синдрома:

• абдоминальный тип;
• аритмический тип;
• астматический тип;
• цереброваскулярный тип;
• малосимптомный тип.

Клиника ОКС зависит от степени ишемии миокарда, локализации патологического процесса, сопутствующих заболеваний и возраста пациента.

Когда нужно подозревать острый коронарный синдром

Заподозрить ОКС можно по следующим признакам:

• боль в груди с четкой локализацией;
• жгучая боль, которая может иррадиировать вправо;
• изменяющаяся интенсивность боли в зависимости от положения тела, с приступообразностью и безболезненными промежутками;
• отсутствие эффекта от нитроглицерина;
• тревога, потливость, возможная тошнота и рвота;
• одышка, указывающая на отек легких, часто с кашлем с пенной мокротой;
• сбои в сердечном ритме.

Боль может сопровождаться изменениями стула и тошнотой.

Особое внимание следует уделить пациентам:

• курильщикам и лицам, злоупотребляющим алкоголем;
• с ожирением;
• с гиподинамией;
• с атеросклерозом;
• с диагнозом стенокардия;
• с историей инфаркта миокарда.

При появлении симптомов необходимо обратиться к кардиологу или терапевту.

Стадии инфаркта миокарда (периоды) — ЭКГ, проявления

Третья (подострая) стадия отражает изменения на ЭКГ, связанные с зоной некроза и ишемии. На ЭКГ наблюдается увеличенный зубец Q и отрицательный симметричный зубец Т.

Длительность подострой стадии составляет 1-2 месяца, в течение которых уменьшается глубина зубца Т.

Четвертая стадия характеризуется изменениями комплекса QRS. Увеличенный зубец Q указывает на замещение миокарда рубцовой тканью. Зубец R может быть снижен или расщеплен, а зубец Т часто отрицательный.

Увеличенный зубец Q может сохраняться на ЭКГ в течение многих лет, но может и уменьшиться. Полное исчезновение признаков инфаркта наблюдается при небольшом рубце или в труднодоступных областях.

Динамика ЭКГ по стадиям инфаркта имеет практическое значение для определения времени его возникновения и сопоставления с течением болезни.

Основные локализации инфаркта миокарда:

I. Инфаркты передней стенки левого желудочка:

• распространенный инфаркт передней стенки;
• инфаркт передней стенки с вовлечением боковой стенки;
• инфаркт передней части межжелудочковой перегородки;
• инфаркт верхних отделов передней стенки;
• распространенный инфаркт верхних отделов передней и боковой стенок.

II. Инфаркты задней стенки левого желудочка:

• инфаркт нижнеправых отделов задней стенки;
• инфаркт нижнелевых отделов задней стенки;
• инфаркт верхних отделов задней стенки.

III. Глубокий инфаркт межжелудочковой перегородки.

IV. Инфаркты боковой стенки левого желудочка:

• обширный инфаркт нижних отделов боковой стенки;
• инфаркт верхних отделов боковой стенки.

V. Субэндокардиальный мелкоочаговый инфаркт.
VI. Интрамуральный мелкоочаговый инфаркт.
VII. Инфаркт правого желудочка.
VIII. Инфаркт предсердий.

Диагностика

Клиническая картина позволяет поставить первичный диагноз, который подтверждается дополнительными исследованиями.

Пациентам с низким риском осложнений назначаются неинвазивные методы диагностики. Признаки сердечной недостаточности можно выявить при физикальном исследовании, такие как набухание вен на шее и изменение податливости левого желудочка.

Нарушения сократимости сердечной мышцы могут свидетельствовать о развитии острой ишемии, но при незначительной ишемии на ЭКГ могут отсутствовать изменения.

ЭхоКГ используется для оценки работы левого желудочка, а не для диагностики.

Неинвазивные методы

При низком риске осложнений проводятся нагрузочные тесты. Они назначаются пациентам без болей в последние 1-2 дня и без повышения маркеров некроза.

Показания для обследования:

• предшествующая ангиопластика или установка шунта;
• систолическая дисфункция левого желудочка;
• опасные желудочковые аритмии;
• сердечная недостаточность;
• рецидивирующая ишемия;
• значительные поражения клапанов.

Мониторинг

Необходим стандартный мониторинг (АД, частота сердечных сокращений, ЧД, сатурация, ЭКГ, температура).

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия при чрескожных коронарных вмешательствах:

1. При решении о проведении ЧКВ назначают нагрузочную дозу:

   • Ацетилсалициловая кислота – 325-500 мг;
   • Один из ингибиторов P2Y12: Тикагрелор 180 мг или Клопидогрел 600 мг.

2. Если не получены ингибиторы P2Y12, назначают абсиксимаб внутривенно.

3. Поддерживающая терапия антикоагулянтами:

   • Бивалирудин – 0,75 мг/кг, затем инфузия 1,75 мг/кг/ч.
   • Гепарин – 70-100 МЕ/кг, если не используются блокаторы ГП IIb/IIIa.

4. После ЧКВ рекомендован длительный прием антиагрегантов.

Патогенез инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда возникает из-за разрыва атеросклеротической бляшки в коронарной артерии, что приводит к активации тромбоцитов и образованию тромба. Это динамический процесс, в котором чередуются окклюзия и восстановление кровотока. Тромботическая окклюзия обычно приводит к инфаркту с подъемом сегмента ST.

Различают и другие типы инфаркта, отличающиеся механизмами развития.

Постановка диагноза

Больных с подозрением на ОКС осматривают, анализируют жалобы, проводят аускультацию и перкуссию сердца, измеряют АД и пульс.

ЭКГ – главный диагностический метод ОКС. Необходимо сделать ЭКГ как можно раньше после появления симптомов. ЭКГ показывает, в какой форме протекает ОКС — стенокардии или инфаркта.

После стабилизации состояния пациента переходят к полной диагностике, включая:

1. Суточное мониторирование по Холтеру.
2. Общий анализ крови и гормоны.
3. Клиническое исследование мочи.
4. БАК для определения уровня холестерина и ферментов.
5. Коагулограмма.
6. Эхокардиография.
7. Рентгенография органов грудной полости.
8. Коронароангиография.
9. Сцинтиграфия.
10. Компьютерная томография с контрастом.
11. Велоэргометрия.
12. Пульсоксиметрия.

Все диагностические мероприятия проводятся под контролем врача-кардиолога. Если состояние тяжелое, ограничиваются визуальным осмотром и ЭКГ.

Литература

1. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KAA, et al. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2002; 23: 1809–40.
2. Hirsh J, Anand S, Halperin JL, Fuster V. Guide to anticoagulant therapy: Heparin. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001; 103: 2994-3018.
3. Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976; 54:522–3.

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI)

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) — клинический вариант ИБС, при котором в результате острой ишемии в миокарде появляется зона некроза и повышается уровень маркеров некроза (тропонина) в крови, но на ЭКГ нет подъема сегмента ST. При NSTEMI регистрируют горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST на 1 мм или глубже в двух соседних отведениях, а также отрицательный зубец T.

По изменениям на ЭКГ стенокардия и инфаркт без подъема ST не отличаются. Различия заключаются в уровне маркеров некроза в крови: при инфаркте уровень тропонина повышается, при стенокардии остается нормальным.

При стабильной стенокардии приступ и депрессия ST продолжаются 5-10 минут, при нестабильной стенокардии — дольше. При NSTEMI регистрируется высокий уровень тропонина.

На ЭКГ при NSTEMI депрессия ST может быть нисходящей или горизонтальной и должна быть зарегистрирована в двух соседних отведениях. Восходящая депрессия ST не характерна для ишемии.

Основные признаки инфаркта без подъема сегмента ST на ЭКГ:

• Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм или глубже в двух соседних отведениях, а также отрицательный зубец T.
• По мере развития инфаркта депрессия ST уменьшается, а отрицательные зубцы T становятся глубже.
• Со временем зубец T становится положительным, и по ЭКГ нельзя определить, что был перенесен инфаркт без подъема ST.
• Быстрая «псевдонормализация» зубца T может указывать на развитие инфаркта с подъемом сегмента ST.

Приложение Г5. Заболевания и состояния, затрудняющие ЭКГ диагностику ИМпST.

ЭКГ имеет решающее значение для установления диагноза. Признаки ИМ должны быть однозначными. Другие заболевания, такие как стабильная стенокардия, перикардит или миокардит, не следует ошибочно интерпретировать как ИМ.

Необходимо установить стадию ИМ и его локализацию, чтобы правильно определить пораженную коронарную артерию.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C):

• Синдром ранней реполяризации желудочков.

• Блокада ЛНПГ.

• Возбуждение желудочков по дополнительному проводящему пути.

• ГЛЖ.

• Синдром Бругада.

• Перикардит, миокардит.

• ТЭЛА.

• Субарахноидальное кровоизлияние.

• Метаболические нарушения.

• Кардиомиопатия.

• Холецистит.

• Неправильное наложение электродов.

• ИМ в анамнезе с формированием патологических зубцов Q и/или сохраняющимся подъемом ST.

• Ритм сердца, навязанный с помощью ЭС желудочков.

Симптомы и признаки острого коронарного синдрома (ОКС)

Клинические проявления ОКС зависят от локализации и выраженности изменений в коронарной артерии. После завершения острых проявлений возможно развитие осложнений, таких как электрическая дисфункция, миокардиальная дисфункция или клапанная дисфункция.

Нестабильная стенокардия характеризуется большей интенсивностью и длительностью приступов, которые могут возникать в покое и прогрессировать.

Симптомы ИМ включают интенсивную боль за грудиной, иррадиирующую в спину, челюсть и руки, одышку, потливость, тошноту и рвоту. Болевой синдром может быть менее выраженным, особенно у диабетиков. У женщин часто наблюдаются атипичные симптомы. У пожилых пациентов чаще проявляется одышка.

При развитии ИМ отмечается увеличение давления в ПЖ, расширение югулярных вен и отсутствие хрипов в легких.