Вторичный эритроцитоз: причины, лечение

Симптомы

При вторичном эритроцитозе синдром развивается постепенно и на первых стадиях может не проявляться внешне и не влиять на самочувствие. Патологию можно заподозрить только при анализе крови — она будет вязкой, густой и тёмно-красной.

На второй эритремальной стадии отмечаются следующие симптомы:

1. Покраснение кожи, особенно на лице и руках.
2. Цианоз (синюшный оттенок) на фалангах пальцев, под ногтями, в носогубном треугольнике и на кончике носа. Проявляется при гипоксии из-за сердечно-сосудистых или лёгочных заболеваний. Этот симптом также встречается у детей при наследственных формах эритроцитоза.
3. Тромбозы возникают при всех формах патологии из-за повышенной вязкости крови.
4. Увеличение селезёнки и печени (гепатоспленомегалия).
5. Боли в суставах из-за накопления пуринов.
6. Стенокардия и боли в сердце из-за повышенной нагрузки на орган.
7. Увеличение артериального давления.
8. Кожный зуд из-за повреждения микрососудов.
9. Головные боли и изменения настроения, связанные с заболеваниями эндокринной системы или опухолями гипофиза.

При отсутствии лечения развивается третья — анемическая стадия, характеризующаяся разрастанием соединительной ткани в костном мозге, что приводит к снижению количества форменных элементов. На этой стадии отмечаются:

• геморрагические кровоизлияния из-за снижения синтеза тромбоцитов;
• кровотечения из дёсен;
• бледность кожи из-за снижения гемоглобина и эритроцитов;
• общая слабость и повышенная утомляемость;
• обмороки;
• отдышка при физической нагрузке;
• потеря веса.

Цианоз конечностей и слизистых оболочек возникает из-за высокого содержания восстановленного гемоглобина.

Общие сведения

Истинная полицитемия — опухолевый процесс, поражающий систему крови и являющийся доброкачественным. Синонимы: эритремия, первичная полицитемия, болезнь Вакеза. Патология связана с гиперплазией клеточных элементов костного мозга (миелопролиферация), что приводит к увеличению количества эритроцитов, тромбоцитов и нейтрофильных лейкоцитов. Увеличение эритроцитов ведет к повышению массы циркулирующей крови и её вязкости, замедляя кровообращение и способствуя образованию тромбов, что вызывает гипоксию и нарушение кровоснабжения. На протяжении многих лет эритремия может протекать без выраженных симптомов.

Чаще всего заболевание поражает пожилых людей, но встречается и у молодых. У молодежи оно протекает в более тяжелой форме. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Отмечается генетическая предрасположенность. Код заболевания по МБК-10 — D45. Распространенность болезни Вакеза составляет 29 случаев на 100 000 населения.

Симптомы полицитемии

Симптомы болезни Вакеза изменяются по мере развития заболевания. Выделяют четыре стадии, отражающие патологические изменения в селезенке и костном мозге.

• Первая стадия — начальная. Может длиться более пяти лет. Отмечается умеренный эритроцитоз и плетора, селезенка не пальпируется. В костном мозге наблюдается панмиелоз. Низкая вероятность сосудистых и тромботических осложнений. Проявляется акроцианозом, плеторой, эритромелалгией (парестезии и жжение в кончиках пальцев), зудом кожи после мытья. При увеличении объема циркулирующей крови развивается артериальная гипертензия. Лечение гипотензивными средствами неэффективно. Постепенно развиваются проявления церебрального атеросклероза и ишемической болезни сердца. Больные жалуются на головные боли и болезненность в пальцах при движении.
• Вторая стадия — развернутая, эритремическая. Может длиться 10-15 лет. Если протекает без миелоидной метаплазии селезенки, у больного нарушается общее состояние, отмечается выраженная плетора и панмиелоз. Высокая вероятность тромботических осложнений — некрозов кончиков пальцев, инсульта, инфаркта. Больные могут жаловаться на боли в костях, руках и ногах. При миелоидной метаплазии селезенки наблюдаются гепатоспленомегалия и панмиелоз. Умеренно выраженная плетора, повышенная кровоточивость. Кожные покровы багрово-синие, беспокоят жгучие боли в кончиках пальцев, мочках ушей. Возможны нарушения чувствительности, боли в подреберье из-за увеличения печени и селезенки, кровоточивость дёсен, боли в суставах, язвенные нарушения ЖКТ.
• Третья стадия — анемическая. Это терминальный период, в котором развивается анемический синдром, выраженный миелофиброзом. Увеличиваются печень и селезенка. Нарастает коллагеновый миелофиброз в костном мозге. Происходят кровоизлияния в разных органах, усугубляется выраженность общих симптомов.

Таким образом, истинная эритремия может провоцировать следующие симптомы:

• Изменение цвета кожи и расширение сосудов — расширенные вены особенно заметны в области шеи. Кожа при полицитемии красно-вишневая. Особенно выражены изменения цвета на открытых участках. Губы и язык приобретают синеватый оттенок, гиперемирована конъюнктива глаз.
• Зуд кожи — почти у половины больных. Увеличивается после пребывания в теплой воде из-за высвобождения серотонина, гистамина, простагландинов.
• Общие симптомы — головные боли, сильная утомляемость, шум в ушах, одышка, появление «мушек» перед глазами, головокружение. Повышается АД, иногда развивается кардиосклероз и сердечная недостаточность.
• Спленомегалия (увеличение селезенки) — проявляется в разной степени. Вероятна гепатомегалия (увеличение печени).
• Эритромелалгия — жгучие боли в кончиках пальцев конечностей. Проявления кратковременные. Краснеет кожа, появляются цианозные пятна.
• Язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке — признак отмечается относительно редко (примерно в 15% случаев), связан с тромбозами капилляров и трофическими нарушениями слизистой ЖКТ.
• Кровотечения — возникают из-за повышенной свертываемости крови и образования тромбов.
• Тромбы в сосудах — образуются из-за повышенной вязкости крови и патологических изменений в стенках сосудов.
• Боли в ногах и суставах — облитерирующий эндартериит и эритромелалгия приводят к болям в конечностях; повышение мочевой кислоты — к болям в суставах.
• Боли в костях — развиваются на фоне гиперплазии костного мозга.

Причины патологии

Эритроцитоз характеризуется несколькими проявлениями. Их анализ позволяет установить причины патологии.

Болезнь развивается в относительной и истинной форме. Первая диагностируется при обнаружении большого количества эритроцитов на единицу крови с существенным снижением пропускной способности плазмы, но общее число эритроцитов остается неизменным.

Относительный эритроцитоз возникает по ряду причин:

• Внутренние заболевания, приводящие к потере жидкости.
• Постоянный стресс.
• Гипертонические кризисы в анамнезе.
• Ожирение.

Истинный (абсолютный) эритроцитоз диагностируется при постоянном повышении количества эритроцитов в крови, что связано с неправильной работой костного мозга.

Абсолютный эритроцитоз возникает по следующим причинам:

• Генетическая предрасположенность, приводящая к изменениям на ферментативном уровне, влияющим на состав эритроцитов.
• Гипоксия, повышающая уровень гемоглобина, например, при курении или заболеваниях органов дыхания.
• Повышенная продукция эритроцитов под воздействием эритропоэтина, вырабатываемого при патологиях почек.

Причины и разновидности эритроцитоза

При эритроцитозе происходит увеличение содержания эритроцитов и гематокрита. В некоторых случаях наблюдается прирост других клеток крови, что отражает дисфункцию костномозговой ткани — например, болезнь Вакеза.

На основании гематологического анализа определяется, есть ли повышение эритроцитов, и если да — в чем причина. Выделяют несколько видов эритроцитоза:

• Первичный — увеличение клеток из-за усиленной продукции в костном мозге, часто связано с генетическими мутациями;
• Вторичный — отражает наличие другой патологии, проявляющейся гипоксией, обезвоживанием и др.;
• Абсолютный — увеличение общего числа циркулирующих эритроцитов;
• Относительный — нормальное число красных кровяных клеток при недостатке жидкой части крови.

Об относительном эритроцитозе говорят, если численность эритроцитов не увеличилась, но плазмы стало меньше. Общее число клеток остается нормальным, но из-за сгущения крови появляются лабораторные признаки эритроцитоза. Относительный эритроцитоз чаще вторичный и не связан с патологией самих эритроцитов или кроветворной ткани.

Причины относительного эритроцитоза:

1. Потеря воды при обезвоживании (мочегонные, кишечные инфекции с диареей и рвотой);
2. Ожоговая болезнь;
3. Артериальная гипертензия;
4. Синдром Гайсбека (гипертензия, избыточный вес, тревожное расстройство).

Абсолютный эритроцитоз сопровождается увеличением абсолютного числа красных клеток в единице объема. Это говорит о повышенной пролиферативной активности костного мозга. Причины абсолютного эритроцитоза:

1. Истинная полицитемия;
2. Наследственно-семейный эритроцитоз.

Первичный эритроцитоз возникает из-за патологий кроветворения и эритроцитов, может быть следствием генетических мутаций или воздействия канцерогенов. К этой группе относятся:

• Эритремия — истинная полицитемия или болезнь Вакеза, опухолевая патология с избыточной продукцией эритроцитов;
• Первичный эритроцитоз при аномалиях рецепторного аппарата (наследственный), когда красные клетки излишне чувствительны к эритропоэтину.

Вторичный эритроцитоз проявляется при усилении секреции эритропоэтина, стимулирующего образование красных клеток в костном мозге, и может быть связан с попытками организма компенсировать гипоксию:

• Хроническая дыхательная недостаточность (абсцессы легких, туберкулез, хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема);
• Пороки сердца со сбросом венозной крови в артериальное русло;
• Снижение вентиляции легких у людей с сильным ожирением;
• Жители высокогорья, альпинисты;
• Злостные курильщики;
• Люди, принимающие андрогены.

Вторичный эритроцитоз может развиваться не только в ответ на гипоксию, но и из-за увеличения концентрации эритропоэтина:

1. Почечная патология (рак, кисты, состояние после пересадки, гидронефротическая трансформация, поликистоз, сужение почечных артерий);
2. Рак печени;
3. Опухоли мозжечка.

Редкие причины вторичного эритроцитоза: миома матки, злокачественные новообразования яичников, феохромоцитома. Вторичный эритроцитоз бывает как абсолютным, так и относительным, тогда как первичный — обычно истинное увеличение числа эритроцитов.

Первичный эритроцитоз

Болезнь Вакеза

Наиболее частой причиной первичного абсолютного эритроцитоза является болезнь Вакеза, или полицитемия. Это хроническая опухолевая патология костномозговой ткани, сопровождающаяся избыточным размножением клеток всех трех ростков кроветворения — эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, повышением объема циркулирующей крови и увеличением селезенки.

Эритроцитозу подвержены пожилые люди, мужчины чаще болеют.

Несмотря на относительную редкость заболевания (около 5 случаев на миллион населения в год), внимание к проблеме связано с высокой вероятностью тромбозов, кровотечений и риском преобразования полицитемии в острые лейкозы.

Причины болезни Вакеза:

1. Спонтанные мутации в стволовых клетках, приводящие к аномальным клонам клеток крови, не реагирующим на эритропоэтин;
2. Наследственность — среди евреев отмечены семейные случаи патологии.

Аномальные красные кровяные клетки, зреющие в костном мозге, бесконтрольно размножаются, так как на них не действует эритропоэтин, и их считают главным субстратом эритремии.

Абсолютный эритроцитоз при болезни Вакеза приводит к изменению вязкости крови, её свертываемости, а также нарушению структуры и размеров печени и селезенки. Пациенты с густой кровью склонны к тромбообразованию, в тканях развивается гипоксия и застой крови. Напряжение красного костного мозга в конечном итоге приводит к истощению его функции и фиброзу.

Истинный эритроцитоз развивается медленно, на первых этапах не дает проявлений и может быть диагностирован случайно. Первые симптомы эритремии:

• Тяжесть и шум в голове;
• Головокружения;
• Расстройства зрения;
• Похолодание кожи конечностей;
• Нарушения сна.

Эти симптомы могут имитировать другие заболевания, в частности, артериальную гипертензию, поэтому долгое время могут оставаться без внимания, особенно у пожилых. По мере увеличения объема циркулирующей крови и количества клеток появляются симптомы полнокровия:

1. Красная окраска кожи, особенно открытых участков;
2. Расширенные капилляры и мелкоточечные кровоизлияния в коже;
3. Краснота склер за счет расширенных сосудов;
4. Синюшность мягкого неба при нормальном цвете твердого;
5. Зуд кожи;
6. Краснота, болезненность и жжение кончиков пальцев.

В запущенной стадии заболевания больных мучают интенсивные головные боли, болезненность в костях, сердце, повышение артериального давления, кровоточивость дёсен, кожные гематомы. При осмотре выявляется увеличенная селезенка, реже — печень. Повышение вязкости из-за эритроцитоза способствует микротромбообразованию и трофическим расстройствам в коже и слизистых пищеварительного тракта.

Среди осложнений — тромбозы мозговых артерий и инсульты, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, кровотечения из желудка или кишечника. В крови пациентов с первичной эритремией выявляют эритроцитоз и повышенный гемоглобин, а также увеличение числа лейкоцитов и тромбоцитов, что не всегда отмечается при вторичном эритроцитозе.

Обследование и лечение

Гематологические изменения — основные диагностические признаки патологии. При исследовании крови подтверждается эритроцитоз и тромбоцитоз. Наблюдается повышение гемоглобина. Морфология эритроцитов в норме. При постоянном кровотечении выявляется микроцитоз.

Для обследования костного мозга применяется трепанобиопсия. Оценка риска развития осложнений проводится с помощью следующих методов диагностики:

• печеночные пробы;
• УЗИ почек, вен конечностей;
• ЭхоКГ.

При метаболических нарушениях назначаются консультации кардиолога, невролога, уролога, гастроэнтеролога. Лечение полицитемии комплексное и индивидуальное.

Лечение первичной полицитемии направлено на предупреждение активности рака путем воздействия на новообразование в костном мозге. При вторичной форме устраняется первичное заболевание. В схему включается план реабилитации и профилактики. Основные методы лечения полицитемии:

1. Кровопускание. Нормализует количество эритроцитов.
2. Эритрофорез. Забор венозной крови с последующей фильтрацией.
3. Диетотерапия.
4. Химиотерапия для предупреждения лейкоза.

В сложных случаях показана пересадка костного мозга. При спленэктомии удаляется селезенка.

Медикаменты и кровопускание

В схему лечения включаются кортикостероиды и цитостатики. Симптоматическая терапия включает препараты, уменьшающие вязкость крови и препятствующие тромбообразованию и кровотечению. Назначаются Гепарин от тромбоза и Аминокапроновая кислота при сильном кровотечении.

Другие препараты:

• нестероиды от боли в пальцах (Вольтарен);
• антигистамины от кожного зуда (Супрастин);
• оксигенотерапия при гипоксии.

Кровопускание уменьшает объем циркулирующей крови, снижая количество гематокрита и устраняя кожный зуд. Процедура включает введение Гепарина и удаление излишнего количества красных клеток с помощью пиявок или прокола вен. За одну процедуру производится забор до 500 мл крови.

Кровопускание проводится один раз в два дня. С помощью терапии гемоглобин снижается до 150 г/л, а гематокрит — до 45%. При эритроцитоферезе из крови выводятся лишние эритроциты. Процедура улучшает кроветворение, повышая потребление костным мозгом железа. Этапы цитофереза:

1. Создание замкнутого круга путем соединения вен двух рук через специальное оборудование.
2. Забор крови из одной вены.
3. Пропускание крови через оборудование с центрифугой, сепаратором и фильтрами.
4. Возврат очищенной плазмы пациенту.

Применение цитостатиков

Тяжелое течение полицитемии, при котором кровопускание неэффективно, лечится цитостатиками, подавляющими формирование и размножение клеток мозга. На протяжении терапии пациент регулярно сдает анализ крови для контроля её эффективности. Показания для приема цитостатиков:

• наличие сопутствующих висцеральных или сосудистых осложнений;
• кожный зуд;
• лейкоцитоз;
• тромбоцитоз.

Лечение цитостатиками противопоказано детям. Взрослым назначаются Имифос, Алкеран, Бусульфан. Цитостатики нормализуют агрегатное состояние крови. Одновременно назначаются препараты, останавливающие кровотечение (Амбен, Викасол). Для стимуляции агрегации кровеносных сосудов принимается хлористый кальций. Чтобы снизить проницаемость стенок сосудов, назначается Рутин.

Антитромботические препараты, входящие в схему лечения полицитемии:

• антикоагулянты (Гирудин, Фенилин);
• фибронолитики (Фибринолизин, Стрептолиаз);
• антиагреганты (Индуброфен, Дипиридамол);
• эритроцитарные (Реополиглюкин).

Эритроцитоз: причины

Причины эритроцитоза различны.

Выделяют физиологический эритроцитоз, обоснованный физиологическими изменениями в организме. К нему относится эритроцитоз у обитателей высокогорий. При недостатке кислорода организм производит больше эритроцитов, чтобы «схватить» кислород. Этот процесс развивается постепенно, адаптируя организм к гипоксии.

Физиологический эритроцитоз также наблюдается у новорожденных, так как они получают в утробе материнскую кровь с низким содержанием кислорода. При рождении у них больше эритроцитов, чем через 2-3 дня.

Кроме физиологического выделяют два типа: абсолютный и относительный.

Абсолютный эритроцитоз происходит из-за усиления эритропоэтической функции костного мозга, может быть вызван заболеваниями легких (ХОЗЛ, эмфизема, врожденные пороки сердца).

Относительный эритроцитоз — это повышение количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови из-за недостатка плазмы. Пример относительного эритроцитоза — кровопотеря, снижение объема циркулирующей жидкости при рвоте и диарее.

Выделяют первичные и вторичные эритроцитозы.

Причины первичного эритроцитоза заключаются в генетических недостатках, из-за которых эритроциты труднее отдают кислород тканям. Возникают генетические недостатки в глобине, составной части молекулы гемоглобина, или нарушается содержание в эритроцитах специального регулятора, отвечающего за его оксигенацию и дезоксигенацию. В результате увеличивается сродство гемоглобина к кислороду и ухудшается его отдача тканям, что провоцирует выделение эритропоэтина почками и эритропоэз в костном мозге.

Диагностика

Для подтверждения диагноза, основанного на клинических проявлениях эритроцитоза, проводят лабораторные анализы и инструментальные исследования.

Общий анализ крови показывает количество форменных элементов и скорость оседания эритроцитов. Результаты подтверждают подозрения на синдром и определяют стадию его развития.

Изменения общего анализа крови в зависимости от стадии эритроцитоза — таблица

| Показатель | Норма | Начальная стадия | Эритремическая стадия | Анемическая стадия |
| — | — | — | — | — |
| Количество эритроцитов | Мужчины: 4,0 – 5,0 х 10^12/л | 5,7 – 7,5 х 10^12/л | более 8 х 10^12/л | менее 3 х 10^12/л |
| Женщины: 3,5 – 4,7 х 10^12/л | 5,2 – 7 х 10^12/л | более 7,5 х 10^12/л | менее 2,5 х 10^12/л |
| Количество тромбоцитов | 180 – 320 х 10^9/л | 180 – 400 х 10^9/л | более 400 х 10^9/л | менее 150 х 10^9/л |
| Количество лейкоцитов | 4,0 – 9,0 х 10^9/л | не изменено | более 12 х 10^9/л (при отсутствии инфекции) | менее 4,0 х 10^9/л |
| Количество ретикулоцитов | Мужчины: 0,24 – 1,7% | не изменено | более 2% | может быть нормальным, повышенным или пониженным |
| Женщины: 0,12 – 2,05% | не изменено | более 2,5% |
| Общее количество гемоглобина | Мужчины: 130 – 170 г/л | 130 – 185 г/л | более 185 г/л | менее 130 г/л |
| Женщины: 120 – 150 г/л | 120 – 165 г/л | более 165 г/л | менее 120 г/л |
| Цветовой показатель | 0,85 – 1,05 | не изменён | менее 0,8 | может быть нормальным, повышенным или пониженным |
| Гематокрит | Мужчины: 42 – 50% | 42 – 52% | 53 – 60% и выше | менее 40% |
| Женщины: 38 – 47% | 38 – 50% | 51 – 60% и выше | менее 35% |
| Скорость оседания эритроцитов | Мужчины: 3 – 10 мм/час | 2 – 10 мм/час | 0 – 2 мм/час | более 10 мм/час |
| Женщины: 5 – 15 мм/час | 3 – 15 мм/час | 0 – 3 мм/час | более 15 мм/час |

Биохимический анализ крови показывает наличие веществ, высвобождающихся при разрушении эритроцитов. Показатели, превышающие норму, свидетельствуют о второй стадии заболевания, если ниже нормы — диагностируют анемическую стадию.

Изменения биохимического анализа крови при эритроцитозе — таблица

Миелограмма костного мозга выполняется при заборе материала методом пункции. При исследовании можно определить количественное соотношение ростковых клеток — при начальной и эритремической стадиях их количество увеличено, а при анемической меньше нормы, присутствуют очаги фиброзной ткани. При некоторых заболеваниях в костном мозге могут наблюдаться опухолевые клетки.

Метод иммуноферментного анализа показывает содержание эритропоэтина в крови. В начальной и эритремической стадиях показатели этого гормона значительно снижены, так как ускоренный синтез эритроцитов угнетает его выработку. При анемической стадии, когда кровяные тельца ниже нормы, показатели гормона завышены. При неадекватном эритроцитозе, возникшем при гормональных сбоях, стрессах и эндокринных заболеваниях, наблюдается повышенный синтез эритропоэтина.

К инструментальным исследованиям относятся:

• УЗИ селезёнки и печени для определения их размеров;
• допплер сердца и сосудистой системы для выявления патологий и тромбозов.

Кроме того, доктор должен узнать количество тромбоцитов и белых кровяных телец, чтобы установить заболевание, вызвавшее состояние.