Опоясывающий лишай

Опоясывающий лишай развивается в результате реактивации вируса varicella-zoster, находящегося в спинномозговых ганглиях у тех, кто ранее перенес ветряную оспу. Причина реактивации вируса в большинстве случаев неизвестна, чаще наблюдается при иммунодефиците.

Заболеваемость составляет 34:10000 в год. Болеют люди любого возраста, но чаще — старше 50 лет.

Типичный пациент с опоясывающим лишаём.

Женщина 59 лет предъявляет жалобы на боли в правой поясничной области жгучего характера, слабость, повышение температуры до 38°C, плохой сон.

Начало заболевания острое, начинается с корешковой боли и гиперестезии в зоне иннервации поражённого ганглия, лихорадка, симптомы интоксикации

Через несколько дней в зоне иннервации одного или двух соседних спинномозговых корешков появляется сыпь. Чаще сыпь локализуется в зоне иннервации межреберных и тройничного нервов.

Сыпь при опоясывающем лишае представлена папулами, расположенными на инфильтрированном и гиперемированном основании. Папулы быстро (18-24 ч) превращаются в болезненные везикулы и пузыри, ограниченные чёткой демаркационной зоной, а они в свою очередь – в пустулы. Затем формируются корки, которые к 10-14 суткам болезни начинают отделяться, оставляя участки гипопигментации. В среднем высыпания исчезают в течении 2-4 недель, боль может сохраняться в течении недель и месяцев.

Поражение, как правило, одностороннее

Наблюдается увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов

Признаки наличия серьезных проблем

  • Диссеминированное поражение кожи при наличии синдрома иммунодефицита
  • Поражение тройничного (гассерова) узла, сопровождающееся высыпаниями на слизистых оболочках глаза, носа, коже лица, нередко с вовлечением глазного яблока (глазаная форма опоясывающего лишая)
  • Наличие симптомов поражения периферических нервов (мышечная слабость, периферический парез мышц)
  • Тяжёлая постгерпетическая невралгия, особенно у лиц с тяжёлыми хроническими заболеваниями
  • Наличие симптомов менингоэнцефалита (наблюдается редко)
  • Ведение пациента с опоясывающим лишаём

    Диагноз опоясывающего герпеса

    Физикальное исследование – осмотр, локализация высыпаний, определение стадии процесса.

    Диагностические тесты бывают необходимы редко. Такие исследования как:

  • электронная микроскопия отделяемого везикул,
  • выявление нарастающих титров АТ (в парных сыворотках) в РПГА (реакция пассивной гемаглюттинации) или реакции нейтрализации
  • могут подтвердить диагноз.

    Дифференциальная диагностика опоясывающего лишая: синдром острой боли в груди (особенно в межреберных промежутках)

  • инфаркт миокарда,
  • плеврит,
  • холецистит;
  • первичное инфицирование вирусом простого герпеса
  • Желательна постановка диагноза на ранних стадиях заболевания во избежание необоснованных диагностических тестов

    Контагиозность: возможна передача возбудителя опоясывающего герпеса в буллёзную фазу; следует избегать контакта с детьми, получающими противоопухолевую терапию; при контакте с больным опоясывающим лишаём ребенку следует ввести varicella-zoster-Ig.

    При наличии признаков серьезных проблем

    • Срочная консультация соответствующего специалиста (невропатолог, инфекционист, офтальмолог и др.)
    • Абсолютные показания к назначению противовирусной терапии при опоясывающем лишае:

    • всем пациентам с высыпаниями по ходу ветвей тройничного нерва;
    • пациентам с симптомами средней тяжести и не позднее 3-х суток от начала заболевания;
    • пациентам с иммунодефицитными состояниями назначать противовирусную терапию и по истечении 3-х дней с начала заболевания.
    • При отсутствии признаков серьезных проблем

      Относительные показания к назначению противовирусной терапии:

    • больные старше старше 60 лет в связи с более тяжёлым течением заболевания;
    • больные молодого возраста при тяжёлом течении заболевания, наличии осложнений, требующем госпитализации;
    • Противовирусная терапия

    • Ацикловир внутрь 800 мг 5 раз в сутки 5 дней.
    • Фамцикловир внутрь 250 мг 3 раза в сутки (750 мг 1 раз в сутки) х 7 дней.
    • Валацикловир внутрь 1 г 3 разв в сутки х 7 дней.
    • Пациенты с сопутствующим иммунодефицитом – ацикловир 10 мг/кг каждые 8 чачов 10 дней в/в медленно.
    • Побочные эффекты: расстройства желудочно-кишечного тракта, сыпь, головная боль, преходящее повышение концентрации печеночных трансаминаз.

      Местное применение ацикловира в виде крема или мази малоэффективно.

      Постгерпетическая невралгия

      У большинства больных после исчезновения высыпаний сохраняются локальные боли, которые у пожилых больных могут длиться годами.

      Назначение противовирусной терапии в ранние сроки заболевания может предотвращать или уменьшать тяжесть постгерпетической невралгии (рекомендация уровня А).

      Для облегчения болевого синдрома сначала назначают нестероидные противовоспалительные средства, а затем – при их неэффективности, назначают трициклические антидепрессанты:

    • Амитриптилин внутрь 25-50 мг однократно вечером больным с кожной гиперестезией или с непрекращающейся болью (рекомендация уровня А)
    • Карбамазепин внутрь 100 мг 2 р/сут при болях колющего характера; возможно увеличение дозы до 200 мг 3 р/сут в течение 2 недель (при отсутствии эффекта от максимальной дозы в течение недели, приём препарата следует прекратить).

    Для пациентов с постгерпетической невралгией трициклические антидепрессанты являются препаратами выбора.

    Реже используют инъекции кортикостероидов и местных анальгетиков в поражённые участки, блокады нервов.

    Литература

      CD-ROM databases of EBM Guidelines. The Finnish Medical Society. Duodecim Medical Publications Ltd. Volume #2, 2002. M. Longmore, I. Wilkinson, E. Torok. Oxford handbook of clinical medicine. 5th edition. Oxford Universuty Press, 2002, p. 570. Формулярное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск V. М: «ЭХО», 2004. Справочник путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я/ Под ред. И. Н. Денисова, Ю. Л. Шевченко. 2-е изд. М. ГЭОТАР-МЕДб 2003, с. 572-773.

      Вернуться к списку статей о болезнях кожи

      Источник: http://www.dermatolog4you.ru/stat/klin_rec/gerpes_zoster.html

      Герпетическая инфекция (Herpes simplex)

      Глава 3. Клиника.

      3.1. Классификация.

      Общепринятой клинической классификации герпетической инфекции в настоящее время еще нет. По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-го пересмотра), заболевания, вызываемые вирусом простого герпеса, группируются по локализации поражений следующим образом [32]:

      В00 Инфекции, вызванные вирусом герпеса [ herpes simplex ]

      Исключены: аногенитальная вирусная инфекция (А60.–)

      врожденная герпетическая вирусная инфекция (Р35.2)

      гамма-герпесвирусный мононуклеоз (В27.0)

      герпетическая ангина (В08 5)

      В00.0 Герпетическая экзема

      Осповидные высыпания Капоши

      В00.1 Герпетический везикулярный дерматит

      В00.2 Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит

      В00.3+ Герпетический менингит ( G 02.0*) .

      В00.4+ Герпетический энцефалит ( G 05.1*)

      В00.5+ Герпетическая болезнь глаз

      В00.7 Диссеминированная герпетическая болезнь

      Септицемия, вызванная вирусом простого герпеса

      В00.8 Другие формы герпетических инфекций

      В00.9 Герпетическая инфекция неуточненная

      А60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция [herpes simplex]

      А60.0 Герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта

      Герпетические инфекции полового тракта:

    1. женского+ (N77.0–N77.1*)
    2. мужского+ (N51–*)
    3. А60.1 Герпетическая инфекция перианальных кожных покровов и прямой кишки

      А60.9 Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная

      Врожденная герпетическая инфекция шифруется в рубрике Р 35.2. В.Н. Серов и соавт. (2000) предлагают более детальную рабочую классификацию герпетической инфекции в пери- и неонатальном периоде:

      1. Врожденная генерализованная герпетическая инфекция.
      2. Врожденная генерализованная герпетическая инфекция, осложненная другими вирусами.
      3. Врожденная генерализованная герпетическая инфекция, осложненная бактериальной флорой.
      4. Врожденная генерализованная герпетическая инфекция, осложненная вирусной и бактериальной флорой.
      5. Врожденная генерализованная герпетическая инфекция с тератогенным эффектом.

      Используемая нами классификация герпетической инфекции по механизму заражения, форме течения процесса и локализации поражений представлена в таблице 3.1.

      Примеры формулировки клинического диагноза:

      1) В00.1 Первичная герпетическая инфекция кожи, локализованная форма, везикулярный дерматит губы; легкое течение.

      2) В00.4 Внутриутробная герпетическая инфекция, генерализованная форма, менингоэнцефалит; тяжелое течение.

      3) В00.8 Рецидивирующая герпетическая инфекция, генерализованная форма, эзофагит, гепатит, пневмония; тяжелое течение.

      Таблица 3.1. Классификация герпетической инфекции

      По механизму заражения

      Источник: http://www.infectology.ru/RUK/herpes/clinic_class.aspx

      Правила постановки диагноза ВИЧ-инфекции

      социального развития

      Российской Федерации

      Р.А.Хальфин

      10 августа 2007 года N 5922-РХ

      Методическое письмо "Правила постановки диагноза ВИЧ-инфекции"

      Настоящее методическое письмо подготовлено Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2006 года N 251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний") при участии ФГУ "Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора" (академик РАМН, д.м.н. профессор В.В.Покровский, д.м.н. О.Г.Юрин, к.м.н. Н.В.Козырина, Е.В.Буравцова).

      Методическое письмо предназначено для специалистов лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих диагностику и лечение больных ВИЧ-инфекцией, а также для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов по специальностям "инфекционные болезни", "кожные и венерические болезни", "акушерство и гинекология", "урология", "врач общей практики".

      Список сокращений

      ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

      ВГС — вирусный гепатит С

      ПЦР (PCR) — полимеразная цепная реакция

      СПИД — синдром приобретенного иммунного дефицита

      CD4 — CD4-клетки

      p24Ag — антиген ВИЧ — р24

      Введение

      ВИЧ-инфекция — длительно текущая инфекционная болезнь, развивающаяся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Важной особенностью ВИЧ является способность поражать и вызывать гибель некоторых клеток иммунной системы, в результате чего развивается и медленно прогрессирует иммунодефицитное состояние (откуда и название заболевания). Через несколько лет после заражения этот иммунодефицит приводит к появлению у больного заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами. По мере прогрессирования иммунодефицита эти заболевания становятся все более тяжелыми и, при отсутствии лечения, приводят к гибели больного. Под термином СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) подразумеваются некоторые тяжелые оппортунистические заболевания (инфекционной, паразитарной или онкологической природы), развивающиеся у больных ВИЧ-инфекцией.

      Своевременное применение препаратов, подавляющих размножение ВИЧ (антиретровирусная терапия), в сочетании с профилактикой и лечением оппортунистических заболеваний позволяет восстановить иммунную систему, предупредить развитие оппортунистических заболеваний (или привести к их исчезновению, если они уже появились), сохранить трудоспособность и улучшить качество жизни людей, зараженных ВИЧ.

      Стандартизация методов диагностики и лечения ВИЧ-инфекции позволяет оптимизировать оказание медицинской помощи лицам, зараженным ВИЧ.

      1. Постановка диагноза ВИЧ-инфекции

      ________________

      * Вероятно, ошибка оригинала. Следует читать "N 38-ФЗ". — Примечание изготовителя базы данных.

      Статья 7 того же Закона предусматривает, что: "Медицинское освидетельствование проводится в учреждениях государственной муниципальной и частной системы здравоохранения и включает в себя, в том числе, соответствующее лабораторное исследование, которое проводится на основании лицензии, предоставленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации"; "Выдача официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями государственной или системы здравоохранения".

      Выявление ВИЧ-инфекции, точнее, положительного результата исследования на антитела к ВИЧ, возможно как в результате скринингового обследования, так и в результате обращения пациента к врачу для обследования на ВИЧ или с клиническими проявлениями, подозрительными на ВИЧ-инфекцию.

      Установление диагноза ВИЧ-инфекции осуществляется врачом клиницистом путем комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований.

      Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа.

      1. Установление собственно диагноза ВИЧ-инфекции, то есть определение состояния инфицирования ВИЧ.

      2. Установление развернутого клинического диагноза, то есть определение стадии, характера течения ВИЧ-инфекции, наличия вторичных (развившихся вследствие ВИЧ-инфекции) и сопутствующих заболеваний, определение маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции (уровня CD4-клеток в крови и уровня РНК ВИЧ в крови).

      1.1. Установление факта инфицирования ВИЧ

      Эпидемиологические критерии диагноза ВИЧ-инфекции

      Первым этапом диагностики ВИЧ-инфекции является сбор эпидемиологического анамнеза и других эпидемиологических данных об обследуемом пациенте.

      При этом у пациента или из представленных им медицинских документов необходимо выяснить:

      — Факторы, свидетельствующие об очень высоком риске заражения ВИЧ:

      — переливание крови или ее препаратов, пересадка органов и тканей от ВИЧ-инфицированного лица;

      — рождение обследуемой женщиной ребенка, инфицированного ВИЧ.

      — Факторы, свидетельствующие о высоком риске заражения ВИЧ:

      — рождение обследуемого лица от ВИЧ-инфицированной матери;

      — регулярные незащищенные (без использования презерватива) половые контакты с больным ВИЧ-инфекцией или совместный с ним парентеральный прием психоактивных веществ;

      — грудное вскармливание ВИЧ-инфицированного ребенка;

      — грудное (путем приложения к груди или с использованием сцеженного молока) вскармливание ребенка ВИЧ-инфицированной женщиной.

      — Факторы, свидетельствующие об определенном риске заражения ВИЧ:

      — парентеральные вмешательства или повреждения, осуществлявшиеся инструментами, возможно контаминированными ВИЧ (то есть парентеральные вмешательства, которые проводились во внутрибольничных и подобных им очагах ВИЧ-инфекции с парентеральным путем передачи ВИЧ или на территориях с высоким уровнем распространения ВИЧ);

      — повреждение кожных покровов или слизистых инструментом, контамини-рованным ВИЧ (например, при оказании медицинской помощи больному ВИЧ-инфекцией), попадание крови больного ВИЧ-инфекцией на слизистые или поврежденную кожу обследуемого;

      — однократный половой контакт с больным ВИЧ-инфекцией или регулярные половые контакты с использованием презерватива;

      — половые связи, парентеральный прием наркотиков на территориях, где ВИЧ значительно распространен среди той группы риска, к которой относится пациент;

      — переливание крови, пересадка органов и тканей, парентеральные вмешательства на территориях с высоким (более 1%) уровнем распространения ВИЧ.

      — Факторы, свидетельствующие о возможности заражения ВИЧ:

      — половые связи, прием психоактивных веществ, парентеральные вмешательства на территориях с низким уровнем распространения ВИЧ.

      Отсутствие факторов очень высокого, высокого или определенного, а тем более, и возможного, риска заражения ВИЧ может ставить под сомнение данные лабораторных исследований, которые в таких случаях рекомендуется повторить.

      Клинические критерии диагностики ВИЧ-инфекции

      Одним из наиболее характерных для ВИЧ-инфекции симптомов, встречаемых практически на всех стадиях заболевания, является так называемая персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ). Под ней понимают увеличение не менее двух лимфоузлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (у взрослых, не считая паховых) до размера более 1 см (у детей — более 0,5 см) в диаметре, сохраняющееся в течение не менее трех месяцев. Лимфатические узлы у больных ВИЧ-инфекцией обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Однако увеличение лимфоузлов у больных ВИЧ-инфекцией может и не отмечаться или отмечаться, но не соответствовать критериям ПГЛ.

      Кроме того, о наличии ВИЧ-инфекции может свидетельствовать обнаружение у больного заболеваний, которые обычно не развиваются у людей с нормальным иммунитетом. Особенно это касается тяжелых форм этих заболеваний.

      В частности, о высокой вероятности наличия ВИЧ-инфекции свидетельствует обнаружение у пациента хотя бы одного из следующих заболеваний (при отсутствии других причин для их развития):

      1. Кандидоз трахеи, бронхов, легких, пищевода.

      2. Кокцидиодомикоз (диссеминированный или внелегочный).

      3. Криптококкоз внелегочный.

      4. Криптоспоридиаз с диареей более 1 мес.

      5. Цитомегаловирусная инфекция (поражение других органов кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 1 мес, цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения).

      6. Инфекция вирусом простого герпеса (хронические язвы, не заживающие более 1 месяца, или бронхит, пневмония, эзофагит).

      8. Синдром истощения — потеря веса более 10% от исходного или диарея продолжительностью не менее 1 месяца или лихорадка более 1 месяца.

      9. Гистоплазмоз (диссеминированный или внелегочный).

      16. Туберкулез внелегочный.

      17. Сальмонеллезная (но не тифо-паратифозная) возвратная септецемия.

      18. Пневмоцистная пневмония.

      19. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

      20. Токсоплазмоз мозга у пациентов старше 1 мес.

      Кроме того, у многих больных ВИЧ-инфекцией имеются признаки развивающихся на фоне иммунодефицита вторичных заболеваний, не перечисленных в этом списке (бактериальные поражения, кандидозные стоматиты, вульвовагиниты и т.д.). Несмотря на то, что они достаточно часто встречаются не только у больных ВИЧ-инфекцией, такие поражения можно рассматривать как свидетельствующие об определенной вероятности наличия ВИЧ-инфекции.

      Несмотря на то, что иногда наблюдается бессимптомное течение ВИЧ-инфекции, отсутствие каких-либо ее клинических проявлений заставляет более критично относиться к данным лабораторных исследований и повторить их.

      Лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции

      Лабораторное обследование на ВИЧ производится при обязательном согласии пациента и ему должно предшествовать дотестовое консультирование пациента по вопросам ВИЧ-инфекции. После обследования, при любом его исходе, проводится послетестовое консультирование. Целью консультирования является информирование пациента по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, осознание им степени опасности своего поведения с точки зрения возможности заражения ВИЧ-инфекцией и мотивация изменения поведения в сторону более безопасного. Другой целью консультирования является психологическая подготовка пациента к адекватному восприятию возможного диагноза ВИЧ-инфекции и адаптация его к возможной перспективе жизни с ВИЧ-инфекцией. Консультирование проводится специально подготовленным специалистом, не обязательно медиком. В случае получения положительного результата обследования на ВИЧ или подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции послетестовое консультирование проводится подготовленным специалистом с медицинским образованием.

      Для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции используются различные методы обнаружения ВИЧ, антигенов и генного материала ВИЧ, а также методы обнаружения антител к ВИЧ.

      Обнаружение антител к ВИЧ

      В России в настоящее время стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга.

      Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% зараженных в течение 3 месяцев после заражения, у 5-9% — через 6 месяцев от момента заражения, и у 0,5-1% — в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружения антител — 2 недели от момента заражения.

      Обнаружение антител к ВИЧ включает два этапа. На первом этапе проводится выявление суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с использованием различных тестов, обычно иммуноферментных. На втором этапе методом иммунного блоттинга проводится определение антител к отдельным антигенам вируса. Заключение о наличии или отсутствии в исследуемом образце антител к ВИЧ делается на основании результатов второго этапа.

      В работе допустимо использование только тест-систем, разрешенных к применению в установленном порядке. Диагностические процедуры должны проводиться только в соответствии с утвержденными инструкциями по применению соответствующих тестов.

      Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, имеет свои особенности. Как у зараженных, так и у незараженных детей в первые 6-12 (иногда до 18) месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения. У незараженных детей эти антитела исчезают, а у зараженных начинают вырабатываться собственные. Критерием, свидетельствующим о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции, является обнаружение у него антител к ВИЧ в возрасте 18 и более месяцев. Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте 12 и более месяцев, рожденного от инфицированной ВИЧ матери, свидетельствует против наличия у него ВИЧ-инфекции (если он не получал грудного вскармливания).

      Обнаружение ВИЧ, его антигенов и генетического материала

      Выделение и идентификация культуры ВИЧ является достоверным признаком инфицирования ВИЧ, однако этот метод малодоступен, требует длительного времени, высокой квалификации исполнителей, специального оборудования, кроме того он достаточно дорог. Поэтому выделение вируса и его идентификация проводятся только в научных целях или в исключительно сложных для диагностики случаях.

      В настоящее время в России разрешены к применению тест-системы для обнаружения антигенов ВИЧ или генного материала ВИЧ. Эти тест-системы могут давать положительные реакции на наличие маркеров ВИЧ в ранних стадиях ВИЧ-инфекции, до того как концентрация антител достигнет уровня, достаточного для определения. При обнаружении положительных результатов на ВИЧ-инфекцию в тест-системах данных типов следует провести обследование на антитела к ВИЧ. При обнаружении антител следует придерживаться стандартной диагностической тактики.

      У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, у которых обнаружение антител к ВИЧ в течение первых полутора лет жизни не является подтверждением ВИЧ-инфекции, исследование, направленное на обнаружение генетического материала ВИЧ, имеет важное практическое значение. Обнаружение с помощью лицензированных тест-систем генного материала (ДНК или РНК) ВИЧ в двух (взятых в разное время) образцах крови пациента является критерием, подтверждающим наличие у него ВИЧ-инфекции (при обследовании ребенка пуповинная кровь не может использоваться).

      Применяемые в настоящее время генноинженерные методы позволяют провести не только качественный (определение наличия), но и количественный анализ содержания генетического материала ВИЧ в крови. Определение количества копий РНК ВИЧ в крови (так называемой вирусной нагрузки) имеет большое значение для оценки эффективности противоретровирусной терапии.

      Неспецифические лабораторные признаки ВИЧ-инфекции

      При ВИЧ-инфекции может наблюдаться: снижение количества лимфоцитов, особенно CD4-лимфоцитов, увеличение процентного содержания CD8-лимфоцитов, инверсия соотношения CD4/CD8 (снижение этого значения ниже 1), возрастание количества иммуноглобулинов и другие изменения. Обнаружение этих признаков является дополнительным свидетельством в пользу диагноза ВИЧ-инфекции. Однако эти изменения являются неспецифическими. Они могут отсутствовать, иметь индивидуальные колебания у разных пациентов, встречаться при других заболеваниях.

      1.2. Постановка клинического диагноза ВИЧ-инфекции

      После подтверждения факта наличия у пациента ВИЧ-инфекции необходимо установить полный клинический диагноз заболевания, который позволит определить дальнейшую тактику ведения пациента. При необходимости для этого осуществляются дополнительные исследования.

      1.2.1. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

      Клинические категории больных ВИЧ-инфекцией определяются с помощью классификации стадий ВИЧ-инфекции. Приведенная ниже клиническая классификация стадий ВИЧ-инфекции позволяет осуществлять диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией, прогнозировать течение заболевания и определять тактику ведения больного, показания к назначению лекарственных препаратов. Данная редакция Российской классификации ВИЧ-инфекции рекомендована приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 17.03.2006 N 166 "Об утверждении инструкции по заполнению годовой формы федерального государственного статистического наблюдения N 61 "Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией" .

      В последней редакции Российской классификации выделяется 5 стадий заболевания, которые определяются исключительно клиническими критериями — наличием определенных вторичных заболеваний. Уровень РНК ВИЧ в крови или количество CD4-лимфоцитов не принимаются во внимание при определении стадии болезни.

      Источник: http://docs.cntd.ru/document/420261061

      Герпес простой — описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение.

      Краткое описание

      Простой герпес (лихорадка герпетическая, лишай пузырьковый) — самая распространённая хроническая вирусная инфекция человека, протекающая с пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Инфекционный процесс контролируется компонентами клеточного звена иммунитета, снижение активности которого приводит к диссеминации возбудителя с поражением нервной системы и внутренних органов.

      Причины

      Этиология. Возбудители — вирусы семейства герпесвирусов (Herpetoviridae). К ним отнесены 8 типов вируса, патогенных для человека. Термин «герпетическая инфекция» традиционно применяют к инфекционным процессам, вызванным ВПГ (HSV) (обычного герпеса, простого лишая) 1 и 2 типов.

      Эпидемиология • Герпетическая инфекция — типичный антропоноз • Источник инфекции — больной (инфицированный) человек • Пути передачи — капельный, контактный (преимущественно для HSV — 1), трансплацентарный и половой (преимущественно для HSV — 2) • Восприимчивость к инфекции высокая. Инфицированность HSV — 1 у лиц старше 4 лет в популяции более 80% (Европейские страны и США).

      Анамнез • Указание на контакт с больным клинически манифестной формой герпетической инфекции в течение последних 2 нед • При подозрении на перинатальное инфицирование — сведения о наличии у беременной герпетической инфекции в различной клинической форме (в т.ч. латентной).

      Классификация • Локализованная форма • Диссеминированная форма • Латентная форма.

      Симптомы (признаки)

      Клиническая картина

      • Локализованная форма •• Поражение кожи: герпетический дерматит (в т.ч. Herpes nasalis, Herpes labialis); герпетиформная экзема Капоши; зостериформный герпес; язвенно — некротический дерматит •• Поражение слизистых оболочек полости рта: гингивостоматит (афтозный, язвенный, язвенно — некротический) •• Поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей: катар дыхательных путей (назофарингит), ларингит (в т.ч. язвенно — некротический) •• Поражение глаз: кератит, конъюнктивит, иридоциклит, хориоретинит, увеит, неврит зрительного нерва •• Поражение половых органов: уретрит, баланопостит, вульвовагинит, цервицит.

      • Диссеминированная (генерализованная, в т.ч. с изменениями на коже и слизистых оболочках) с поражением внутренних органов и систем •• Поражение нервной системы: энцефалит, менингоэнцефалит, неврит •• Поражение других внутренних органов и систем: гепатит, пневмония, эзофагит, энтероколит, нефрит •• Диссеминированные формы у пациентов старше 1,5 мес регистрируют при иммунодефицитных состояниях.

      • Латентная форма инфекции без клинически выраженных очагов поражения.

      • Учитывая возможность перинатального заражения ребёнка, выделяют особый вариант инфекции — герпетическую инфекцию новорождённого (чаще связан с HSV — 2).

      • Симптомы приобретённой герпетической инфекции •• Единичные или множественные (в т.ч. сгруппированные) везикулёзные высыпания на гладкой коже. не склонные к подсыпаниям (кроме распространённых форм с появлением новых элементов на других участках кожи). Изменения на коже сопровождаются умеренным зудом и болезненностью поражённых участков. Сыпь может быть в виде единичных или сгруппированных пузырьков, располагающихся беспорядочно или в виде цепочки по ходу чувствительных нервов (зостериформный герпес). При манифестации герпетической инфекции у больных с сопутствующим нейродермитом или экземой сыпь располагается по периферии поражённого кожного участка (лицо, шея), воспалительный аллергический процесс при этом активизируется и приводит к резкому ухудшению состояния больного (герпетиформная экзема Капоши). У больных с нормальным иммунитетом исход местного процесса — образование корочки с последующей эпителизацией дефекта кожи, у лиц с сопутствующим иммунодефицитом — язвенно — некротический процесс с последующим рубцеванием. Возможно вторичное бактериальное инфицирование содержимого пузырьков с трансформацией их в пустулёзные •• Везикулёзные высыпания на слизистых оболочках полости рта с последующим эрозированием и образованием афт, реже язв (стоматиты); везикулёзно — эрозивные изменения на слизистой оболочке половых органов (вульвовагиниты, цервициты); везикулёзные, некротические изменения на слизистой оболочке дыхательных путей или ЖКТ (диагностируют при эндоскопическом исследовании) •• Острые воспалительные изменения тканей глаза ; преобладающая клиническая форма — древовидный кератит с эрозивным поражением роговицы в виде ветки дерева; процесс располагается в зоне оптического центра глаза; повторные рецидивы приводят к помутнению роговицы (образованию бельма); как первичную зону поражения наблюдают редко •• Энцефалит (менингоэнцефалит) с токсическими, менингеальными, общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами. Герпетический энцефалит — тяжёлый вариант поражения ЦНС с летальностью 50–80% и высокой частотой резидуальных явлений у выживших пациентов. Поражаются преимущественно лобные и височные доли головного мозга с развитием геморрагических и некротических изменений •• Гепатит регистрируют у пациентов с иммунодефицитными состояниями; часто наблюдают при диссеминированной форме; протекает сравнительно легко. HSV поражает •• Токсико — септическое состояние с генерализованной полиорганной патологией на фоне иммунодефицитного состояния.

      • Симптомы перинатальной герпетической инфекции •• Заражение ребёнка происходит в процессе прохождения через инфицированные родовые пути матери (80%) и трансплацентарно (15–20%). Риск развития клинически манифестных форм увеличивается при длительном безводном периоде родов и применении различных инструментов для родоразрешения, нарушающих целостность кожных покровов. 70% всей регистрируемой неонатальной герпетической инфекции исходит от матерей с латентной формой инфекции. Наибольшему риску заражения ребёнок подвергается при развитии первичной HSV — 2 инфекции матери во время беременности (за месяц до родов) •• Манифестация герпетической инфекции новорождённого происходит в течение первых 2 нед жизни (реже к концу 1 мес) ••• Тяжёлое диссеминированное заболевание с вовлечением в процесс кожи, слизистых оболочек полости рта и глаз, ЦНС, лёгких, печени с обязательным развитием тромбогеморрагического синдрома. Летальность 50–80% ••• Распространённые кожно — слизистые изменения (дерматит, стоматит, кератит). Прогноз зависит от тяжести бактериальной суперинфекции (до 30%) ••• Поражение ЦНС (энцефалит). Летальность 50–80% •• Возможно развитие субклинического варианта герпетической инфекции новорождённого •• Внутриутробное инфицирование плода может привести к формированию врождённых уродств, связанных с развитием резидуальных явлений перенесённой герпетической инфекции (микро — и гидроцефалия, порэнцефалия и т.п.).

      Диагностика

      Методы исследования • Обнаружение вириона, выявление генома вируса и его Аг в содержимом везикул, мазках — отпечатках со слизистых оболочек, соскобах с поражённых слизистых оболочек и биоптатах органов •• Традиционная изоляция вирусов на клеточной культуре •• Ускоренный метод культивирования вируса (в течение 6 ч) с последующим применением моноклональных АТ для индикации Аг HSV •• Методы молекулярной гибридизации и ПЦР: обнаружение вирусной ДНК в исследуемых образцах •• РИФ и прямая электронная микроскопия: обнаружение вирусного Аг (вируса) при морфологическом исследовании •• Методы цитологические и цитохимические: обнаружение внутриядерных включений в гигантских многоядерных клетках изменённого эпителия • Выявление АТ к HSV (возможно перекрёстное реагирование, что требует референс — контроля с использованием систем других фирм — изготовителей; учитывают вариант микст — инфекции [HSV — 1+HSV — 2]) •• ИФА: обнаружение IgM (маркёр острого процесса) и IgG •• Иммуноблоттинг (Western Blot): подтверждение специфичности ИФА и оценка соотношения между различными классами анти — HSV.

      Дифференциальная диагностика • Ветряная оспа • Герпетиформный дерматит • Лекарственный дерматит • Язвы половых органов и гингивостоматит другой этиологии • Опоясывающий лишай.

      Лечение

      • При локализованных формах •• Местно — идоксуридин (при поражении глаз — каждый час в течение дня и каждые 2 ч ночью; может оказать раздражающее действие, вызвать боль, воспаление, отёк век, реже — аллергические реакции, фотофобию) или ацикловир (при поражении глаз и при другой локализации) каждые 4 ч за исключением ночи в течение 7–10 дней. При стоматите: для уменьшения болезненности — 5 мл 2% р — ра лидокаина или 5 мл р — ра дифенгидрамина держать во рту каждые 2–3 ч, полоскание рта 4 р/сут р — ром натрия гидрокарбоната (0,5 ч.л. на 250 мл воды) •• При тяжёлой первичной инфекции (в т.ч. при впервые выявленном генитальном герпесе), а также при сопутствующем иммунодефиците ••• Ацикловир по 200 мг 5 р/сут или по 800 мг 2 р/сут (за исключением ночи) внутрь в течение 5 дней; при необходимости — 5 мг/кг в/в в течение 1 ч каждые 8 ч в течение 7 дней ••• Валацикловир по 500 мг 2 р/сут внутрь до 10 дней •• При тяжёлом рецидивирующем течении герпеса ••• Ацикловир по 200 мг 2–5 р/сут или по 400 мг 2 р/сут в течение 5 дней (при первых признаках заболевания) или по 200 мг 3 р/сут в течение 6 мес (для предупреждения обострений) ••• Валацикловир по 500 мг 2 р/сут внутрь в течение 5 дней (при первых признаках заболевания) или по 500 мг 1 р/сут для предупреждения рецидива ••• В отечественной практике при отдельных формах герпетической инфекции (преимущественно генитальный герпес и поражение глаз) применяют герпетическую вакцину. Последовательное увеличение дозы или повторное введение выбранной терапевтической дозы препарата (существует несколько схем лечения) сокращает продолжительность рецидива и удлиняет период ремиссии •• Новорождённым — ацикловир 30 мг/кг/сут каждые 8 ч в течение 10–14 дней в сочетании с поддерживающей терапией (инфузионная терапия, коррекция свёртывания крови, противосудорожные препараты). При кератоконъюнктивите — противовирусные препараты местно •• При присоединении вторичной инфекции — антибиотики местно (например неомицин) или резорбтивно.

      • При системных поражениях (энцефалите) •• Ацикловир в/в (препарат выбора) •• Целесообразно назначение цитарабина по 3–5 мг/кг в/в капельно 1–2 р/сут в течение 3–5 дней •• Поддерживающая терапия (инфузионная терапия, антибиотики).

      Осложнения • Сердечно — сосудистая недостаточность • Отёк головного мозга • Тромбогеморрагический синдром • Бактериальные суперинфекции кожи и внутренних органов • Герпетиформная экзема Капоши.

      Профилактика • Родоразрешение беременных, страдающих герпетической инфекцией половых органов, рекомендовано проводить путём кесарева сечения • Использование презервативов (особенно в период рецидива болезни и наличия воспалительных изменений на слизистых оболочках и коже половых органов).

      МКБ-10 • B00 Инфекции, вызванные ВПГ [Herpes simplex] • H19.1* Кератит, обусловленный ВПГ, и кератоконъюнктивит (B00.5+) • O26.4 Герпес беременных • P35.2 Врождённая инфекция, вызванная ВПГ [Herpes simplex]

      Лекарственные средства и Медицинские препараты применяемы для лечения и/или профилактики «Герпес простой».

      Источник: http://gipocrat.ru/boleznid_id34426.phtml

      Диагностика генитального герпеса

      Генитальный герпес вызывается вирусом ПРОСТОГО герпеса I или II типа. Но в жизни всё "простое" на поверку оказывается сложным. Такая же ситуация складывается и с диагностикой герпеса.

      Повторяющиеся боль, зуд и жжение, а также возникновение пузырьковой сыпи в области половых органов, бёдер и ягодиц должно насторожить Вас. С этими симптомами нужно обратиться к врачу.

      Опытному врачу для того, чтобы поставить правильный диагноз достаточно одного взгляда на внешний вид высыпаний и оценки характера жалоб больного. Но в ряде случаев могут пройти годы до того момента, когда диагноз "генитальный герпес" будет установлен.

      В случае типичного течения герпеса, когда есть предвестники рецидива: зуд, боль, покалывание, сменяющиеся пузырьковой сыпью, всё это может навести врача на мысль о том, что у Вас генитальный герпес. Если вы жалуетесь на зуд и рецидивирующую пузырьковую сыпь + врач на осмотре видит её, то он может поставить диагноз "генитальный герпес" без дополнительных лабораторных анализов. Следует помнить, что при генитальном герпесе высыпания могут располагаться на половых органах, в частности внутри уретры или влагалища, на бедрах и ногах. У женщин герпес часто вылезает на ягодицах и связан с приближением менструации. Пузырьковая сыпь в области прямой кишки и внутри неё относится также к проявлениям генитального герпеса.

      Осмотр: Для диагностики генитального герпеса необходима очная консультация врача и осмотр. Это может быть акушер-гинеколог, дерматовенеролог, уролог-андролог, аллергологом — иммунологом или просто врачом общей практики. Любого пациента в первый раз столкнувшегося с генитальным герпесом страшит неизвестность, в частности больному непонятно на что будет смотреть врач. К осмотру следует подготовиться с гигиенической точки зрения. Врач захочет осмотреть Ваши половые органы, состояние кожных покровов тела, лимфоузлов в паху, подмышках, на шее.

      В дальнейшем осмотр женщин и мужчин в силу разного строения половых органов проходит по-разному:

      Мужчин просят показать свой половой член, оголить его головку, продемонстрировать яички. Если высыпания расположены в области анального отверстия, то и оно может быть осмотрено снаружи. Врач может взять анализ из мочеиспускательного канала при помощи специальной ложечки, щёточки или ватного тампончика. Забор длится несколько секунд. Процедура неприятна, но не болезненна. Иногда может понадобиться соскоб из глотки, его берут совершенно безболезненно с помощью ватного тампона или из прямой кишки: ватным тампоном или с помощью ректоскопа. Специального медицинского инструмента, который смазанный вазелином вводится в задний проход.

      Женщину просят лечь в гинекологическое кресло. Она раздевается до пояса снизу, ложится спиной на кресло, разведя ноги и согнув их в коленях. Под коленями ноги поддерживаются специальными опорами. Если женщина не напряжена, расслаблена и не волнуется, то осмотр происходит совершенно безболезненно. Врач вводит во влагалище гинекологическое зеркало и осматривает влагалище на предмет герпетических высыпаний изнутри. Доктор может взять соскобы из высыпаний, влагалища, шейки матки, уретры. Т.к. у женщин уретра шире, то они в большинстве своём не испытывают каких-либо болезненных ощущений. И мужчины, и женщины после забора мазка из мочеиспускательного канала очень непродолжительное время могут отмечать покалывание в уретре и неприятные ощущения при мочеиспускании. Если женщина практикует анальный секс или у неё наблюдаются высыпания в области ануса врач может взять анализ из прямой кишки.

      Следует отметить, что герпес часто протекает совместно с другими половыми инфекциями, поэтому доктор может рекомендовать Вам сдать анализы на другие заболевания: сифилис, СПИД, гепатит В, хламидиоз и другие инфекции.

      К сожалению, в 60-80% случаев генитальный герпес протекает атипично: т.е. может не быть зуда, пузырьков, да и вообще каких-либо проявлений. Герпес может проявляться небольшим покраснением половых органов, болезненными трещинками на коже или пациента может беспокоить только один зуд без пузырьков. В ряде случаев у женщин генитальный герпес может протекает совместно с молочницей и маскироваться под неё. Если у женщины бывают частые рецидивы кандидозного кольпита (молочницы) она обязательно должна обследоваться на герпес.

      Существует несколько типов анализов, определяющих у Вас генитальный герпес.

      Наиболее "древний", так называемый культуральный метод. Суть его заключается в том, что капилляром, шприцем или тампоном из герпетических высыпаний или пузырьков забирают содержимое и подсаживают его на растущий куриный эмбрион. По характеру гибели эмбриона, на котором вирус герпеса оставляет специфические "оспины", делают заключение о наличии заболевания.

      В дополнение к нему не так давно появился метод Полимеразной Цепной Реакции или сокращённо — ПЦР.

      ПЦР может обнаружить вирус у больного только в момент рецидива. Материал для ПЦР забирают специальной щеточкой из мест высыпаний. Метод позволяет выявить с высокой долей достоверности есть ли в герпетических высыпаниях или на половых органах вирус простого герпеса и какого он типа. Для получения достоверных результатов методом ПЦР — диагностики предъявляются повышенные требования к стерильности и температурному режиму помещения, где ставят данную реакцию. В ряде случаев, из-за недостатков в организации лабораторной службы, результаты ПЦР — диагностики (речь идёт только о генитальном герпесе) оказываются недостоверными: ложноположительными или ложноотрицательными.

      Наиболее достоверным считается иммуноферментный анализ (ИФА), который определяет не вирус, а защитные антитела к нему, которые циркулируют в крови. Анализ сдаётся на голодный желудок.

      На проникновение вируса герпеса в организм, он реагирует выработкой защитных антител — иммуноглобулинов Ig G & Ig M (иммуноглобулин класса Джи и иммуноглобулин класса Эм). Сразу после заражения в крови появляются Ig M, и лишь затем, после I и последующих рецидивов в крови можно обнаружить Ig G.

      Реакции ИФА бывают двух видов:

      1. Качественные, когда определяют есть или нет в крови антитела Ig G или Ig M к ВПГ;

      2. Количественные, когда определяется титр или, по-русски говоря, количество этих иммуноглобулинов в крови.

      В настоящее время время при помощи ИФА можно определить какой тип вируса ВПГ I или ВПГ II вызвал у Вас генитальный герпес.

      При помощи качественной реакции можно определить каким типом вируса Вы инфицированы и ПРЕДПОЛОЖИТЬ, были ли у Вас ранее рецидивы или нет. Количественная ИФА даёт возможность врачу приблизительно оценить состояние вашего противовирусного иммунитета.

      Некоторые врачи и их пациенты часто ошибаются, трактуя результаты ИФА. Кто-то считает, что ИФА показывает количество вирусов герпеса в крови. Должен заметить, что вирус простого герпеса живёт в крестцовом нервном сплетении и в крови может появиться на несколько минут перед рецидивом. У людей без иммунодефицита (СПИД, онкологические заболевания, трансплантация органов) в крови бедный вирус становится легкой добычей защитных клеток организма и моментально гибнет.

      Высокие титры антител к вирусу простого герпеса могут свидетельствовать о том, что у Вас недавно был рецидив болезни. Врач заблуждается, если говорит, что у Вас высокие титры антител к герпесу и их нужно "лечить". Такое лечение не даёт результатов. Тоже самое с беременностью. Высокие титры защитных иммуноглобулинов Ig G и Ig M не являются противопоказанием к наступлению беременности.

      В отличие от бактериальных инфекций приём противовирусных препаратов, таких как ацикловир, валацикловир, фамвир, панавир и иммуномодуляторов не влияет на результаты анализов. Поэтому, принимая лекарства, можно безбоязненно сдавать анализы.

      В среднем от момента забора материала до получения из лаборатории результатов анализов проходит от 1 до 3х недель.

      Трактовать результаты анализов, в частности ИФА, может лишь врач, который направлял Вас на них. Так как разные лаборатории используют расходные материалы различных фирм — производителей, то нормальные показатели в двух лабораториях могут быть разными. И в одном случае Титр Ig G = 1:1100 будет свидетельствовать об отсутствии заболевания, а в другом — о недавнем рецидиве.

      К сожалению, на сегодняшний день не существует лабораторных анализов, позволяющих со 100% достоверностью установить или опровергнуть диагноз. Случается так, что анализы не дают конечных результатов. На лицо картина герпеса, а подтверждения этому в анализах нет. Бывает, что вирус погибает в соскобе до того, как он попадёт в лабораторию. Анализ вроде бы отрицательный, а на самом деле вирус и болезнь есть. Поэтому нужно быть готовым к тому, что анализ придётся пересдать.

      К сожалению, в большинстве территорий Российской Федерации анализы на генитальный герпес не входят в программу Обязательного Медицинского Страхования и Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Их оплата перекладывается на плечи пациента.

      В отличие от западной медицины советские и российские иммунологи продвинулись на 2 шага вперёд. Россия славится своей иммунологической школой, в частности ГУ Государственным научным центром Институтом Иммунологии Федерального медико-биологического агентства. Итак, наши учёные установили, что причиной часторецидивирующего герпеса (6 и > эпизодов в год) являются нарушения в работе иммунной системы. Следовательно, найдя поломку в ней и полечив её, можно снизить количество рецидивов. Для обнаружения поломки иммунной системы требуется сделать иммунограму — расширенный анализ защитных клеток нашего организма. Для постановки иммунограмы берётся кровь из вены. Анализ следует сдавать во время рецидива, на голодный желудок. По результатам иммунограмы определяется недостаток тех или иных защитных клеток. Назначается иммуномодулятор, который может скорректировать состояние иммунитета и предотвратить рецидивы. Иммунограма недёшева, к очередному сожалению, её стоимость составляет порядка 1 800 — 4 000 рублей.

      Лечитесь, обследуйтесь и будьте здоровы!

      Материалы по теме: Диагностика генитального герпеса

      Источник: http://herpes.ru/her/pat/gh/dis/rg.htm

      Опоясывающий лишай (Герпес). Симптомы, диагностика, лечение и профилактика

      Опоясывающий лишай (Herpes zoster, shingles, zona) — острая, циклически протекающая инфекционная болезнь, возникающая в результате реактивации латентного вируса Varicella zoster virus (вирус ветряной оспы), с характерными пузырьковыми высыпаниями, поражением ЦНС и периферической нервной системы.

      Коды по МКБ -10

      B.02.1†. Опоясывающий лишай с менингитом (G02.0).

      B.02.2†. Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы.

      B.02.8. Опоясывающий лишай с другими осложнениями.

      B.02.9. Опоясывающий лишай без осложнений.

      Этиология (причины) опоясывающего герпеса

      Возбудитель — вирус семейства Herpesviridae, вызывающий опоясывающий лишай и ветряную оспу (см. раздел «Ветряная оспа »).

      Эпидемиология

      Опоясывающий лишай — вторичная эндогенная инфекция по отношению к ветряной оспе. Болеют люди, ранее перенёсшие ветряную оспу.

      Заболевание может коснуться всех возрастных групп — от детей первых месяцев жизни до людей пожилого и старческого возраста, ранее перенёсших ветряную оспу. 75% случаев заболевания приходится на людей старше 45 лет со сниженным иммунитетом, в то время как на долю детей и подростков менее 10%. Заболеваемость составляет 12–15 на 100 000 населения.

      Больных опоясывающим лишаем считают источником инфекции для лиц, не болевших ветряной оспой.

      Индекс контагиозности — не выше 10%, так как в отличие от ветряной оспы вирус на поверхности слизистой оболочки дыхательных путей обнаруживают не постоянно.

      Случаи опоясывающего лишая регистрируют в течение всего года, выраженной сезонности болезнь не имеет.

      Патогенез опоясывающего герпеса

      Опоясывающий лишай развивается как вторичная эндогенная инфекция у лиц, перенёсших ветряную оспу, в клинически выраженной, стёртой или латентной форме вследствие реактивации вируса ветряной оспы (Varicella zoster virus), интегрированного в геном клеток в черепных и спинномозговых сенсорных ганглиях.

      Интервал между первичным инфицированием и клиническими проявлениями опоясывающего лишая исчисляется десятками лет, но может быть коротким и составлять несколько месяцев. Механизм реактивации вируса ветряной оспы недостаточно изучен. К факторам риска относят пожилой и старческий возраст, сопутствующие заболевания, прежде всего онкологические, гематологические, ВИЧ-инфекцию, наркоманию; применение глюкокортикоидов, цитостатиков, лучевую терапию. В группу риска входят реципиенты трансплантируемых органов.

      Реактивация вируса может быть спровоцирована стрессовыми состояниями, физическими травмами, переохлаждением, инфекционными заболеваниями, алкоголизмом. Реактивация вируса связана с состояниями, сопровождаемыми иммуносупрессией, прежде всего с частичной утратой специфического иммунитета.

      В результате активизации вируса ветряной оспы (Varicella zoster virus) развивается ганглионеврит с поражением межпозвоночных ганглиев, ганглиев черепных нервов и поражением задних корешков. В процесс могут вовлекаться вегетативные ганглии, вещество и оболочки головного и спинного мозга. Могут быть поражены внутренние органы. Распространяясь центробежно по нервным стволам, вирус попадает в клетки эпидермиса и вызывает в них воспалительно-дегенеративные изменения, что проявляется соответствующими высыпаниями в пределах зоны иннервации соответствующего нерва, т.е. дерматома. Возможно и гематогенное распространение вируса, о чём свидетельствует генерализованная форма болезни, полиорганность поражений.

      Патологоанатомическая картина заболевания обусловлена воспалительными изменениями в спинальных ганглиях и связанных с ними участках кожного покрова, а также в задних и передних рогах серого вещества, задних и передних корешках спинного мозга и мягких мозговых оболочках. Морфология везикул идентична таковым при ветряной оспе.

      Клиническая картина (симптомы) опоясывающего герпеса

      Течение болезни разделяют на четыре периода:

      — продромальный (прегерпетическая невралгия);

      — стадия герпетических высыпаний;

      — реконвалесценции (после исчезновения экзантемы);

      — остаточных явлений.

      У взрослых наиболее ранний признак болезни — появление корешковых болей.

      Боль при опоясывающем лишае может быть интенсивной, носит приступообразный характер, часто её сопровождает местная гиперестезия кожи. У детей болевой синдром менее выражен и встречается в 2–3 раза реже. В продромальном периоде появлению высыпаний предшествуют слабость, недомогание, повышение температуры тела, познабливание, боль в мышцах и суставах, головная боль. В области поражённого дерматома возможно чувство онемения, покалывания или жжения. Продолжительность продромального периода варьирует от 1 до 7 сут.

      Период клинических проявлений характеризуется поражением кожи и/или слизистых оболочек, проявлениями интоксикации и неврологическими симптомами.

      Везикулы считают основным элементом локальных и генерализованных кожных высыпаний при опоясывающем лишае, они развиваются в ростковом слое эпидермиса.

      Сначала экзантема имеет вид розово-красного пятна, которое быстро превращается в тесно сгруппированные везикулы («гроздья винограда») с прозрачным серозным содержимым, располагающиеся на гиперемированном и отёчном основании. Размер их не превышает нескольких миллиметров.

      Содержимое пузырьков быстро мутнеет, затем состояние больных улучшается, нормализуется температура, везикулы подсыхают и покрываются корочкой, после которой не остаётся рубца. Полное заживление происходит в течение 2–4 нед. При опоясывающем лишае сыпь имеет сегментарный, односторонний характер, захватывая обычно 2–3 дерматома. Преимущественная локализация поражений кожи при опоясывающем лишае отмечена в зоне иннервации ветвей тройничного нерва, далее, в убывающей последовательности, — в области грудных, шейных, пояснично-крестцовых, шейно-грудных сегментов.

      У 10% больных наблюдают распространение экзантемы за границы поражённых дерматомов. Диссеминацию может сопровождать появление множественных или единичных элементов сыпи, с более коротким периодом обратного развития. Генерализацию экзантемы отмечают через 2–7 дней от момента появления высыпаний в области дерматома, ей может сопутствовать ухудшение общего состояния. Кроме типичных везикулёзных высыпаний, у ослабленных больных экзантема может трансформироваться в буллёзную форму, приобретать геморрагический характер и сопровождаться некрозом. Некротические высыпания наблюдаются у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, онкологические болезни). В этих случаях на месте высыпаний остаются рубцы. В зоне высыпаний определяют распространённую гиперемию кожи, выраженный отёк подлежащих тканей. При локализации высыпаний в зоне первой ветви тройничного нерва часто наблюдают выраженный отёк. Экзантему сопровождает увеличение и умеренная болезненность регионарных лимфатических узлов.

      У детей могут быть признаки ОРЗ. Повышенная температура тела держится несколько дней, сопровождается умеренно выраженными симптомами интоксикации. В этом периоде болезни возможны общемозговые и менингеальные симптомы в виде адинамии, сонливости, диффузной головной боли, головокружения, рвоты.

      Длительность клинических проявлений опоясывающего лишая в среднем 2–3 нед.

      Постгерпетическая невралгия развивается непосредственно через 2–3 нед после болезни. Боль, как правило, носит приступообразный характер и усиливается в ночные часы, становясь нестерпимой. Выраженность боли через некоторое время уменьшается, или она полностью исчезает в течение нескольких месяцев. Хронизация постгерпетической невралгии наблюдается редко только у иммунокомпроментированных лиц.

      Опоясывающий лишай может протекать только с симптомами радикулярных болей, с одиночными везикулами или вообще без высыпаний. Диагноз в таких случаях устанавливают на основании нарастания титров антител к вирусу ветряной оспы (Varicella zoster virus).

      Заболевание может протекать в лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой форме. Возможно абортивное или затяжное течение. Критериями тяжести считают выраженность интоксикации, признаков поражения ЦНС, характер местных проявлений (вид экзантемы, интенсивность болевого синдрома).

      Повторные случаи опоясывающего лишая характерны для больных ВИЧ-инфекцией или онкологическими заболеваниями (лейкоз, рак лёгкого). При этом локализация высыпаний может соответствовать локализации опухоли, поэтому повторный опоясывающий лишай считают сигналом для углублённого обследования больного.

      В патологии опоясывающего лишая значительное место занимает поражение глаз (кератит), которое определяет тяжесть болезни и служат причиной перевода больных в офтальмологическое отделение.

      В структуре клинических проявлений опоясывающего лишая значительное место занимают разнообразные синдромы поражения центрального и периферического отделов нервной системы.

      Сенсорные нарушения в зоне высыпаний: корешковые боли, парестезии, сегментарные расстройства поверхностной чувствительности наблюдают постоянно. Основной признак — локальные боли, интенсивность которых колеблется в широких пределах. Боль имеет ярко выраженную вегетативную окраску (жгучая, приступообразная, усиливающаяся в ночные часы). Нередко она сопровождается эмоционально-аффективными реакциями. Корешковые парезы топически приурочены только к определённым зонам высыпаний: поражения глазодвигательных нервов, лицевого нерва (варианты синдрома Ханта), парезы верхних конечностей, мышц брюшной стенки, нижних конечностей, сфинктера мочевого пузыря. Развиваются, как правило, на 6–15-й день болезни.

      Полирадикулоневропатия — очень редкий синдром у больных опоясывающим лишаем; описано всего несколько десятков наблюдений.

      Серозный менингит — один из основных синдромов в картине опоясывающего лишая. При исследовании цереброспинальной жидкости в ранние сроки обнаруживают двух- или трёхзначный лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, в том числе при отсутствии общемозговых и менингеальных явлений (клинически «асимптомный» менингит). Энцефалит и менингоэнцефалит наблюдают в остром периоде. Признаки поражения ЦНС возникают на 2–8-й день высыпаний в дерматоме. КТ позволяет выявить очаги деструкции мозговой ткани уже с 5-го дня энцефалита.

      Диагностика опоясывающего лишая

      Для лабораторного подтверждения диагноза используют обнаружение антигена вируса при микроскопии или с помощью иммунофлюоресцентного метода, серологические методы. Перспективна ПЦР.

      Дифференциальная диагностика

      Диагностика опоясывающего лишая в подавляющем большинстве случаев не вызывает затруднений. Ведущее положение сохраняют клинические критерии, главным из которых считают наличие характерной экзантемы со своеобразной сегментарной топографией, почти всегда односторонней. В отдельных случаях необходимо дифференцировать опоясывающий лишай от зостериформного простого герпеса, клинически мало отличимого. Буллёзную форму опоясывающего лишая дифференцируют с рожей, поражениями кожи при онкологических, гематологических заболеваниях, сахарном диабете и ВИЧ-инфекции.

      Показания к консультации других специалистов

      При развитии осложнений, связанных с поражением нервной системы, необходима консультация невролога, консультация офтальмолога — при поражении глаз.

      Пример формулировки диагноза

      Показания к госпитализации

      Госпитализируют больных при тяжёлом течении опоясывающего лишая.

      В обязательной госпитализации нуждаются больные с генерализованной формой инфекционного процесса, поражением первой ветви тройничного нерва и ЦНС.

      Лечение опоясывающего лишая

      Медикаментозная терапия

      Схема лечения состоит из назначения противовирусных препаратов, патогенетической терапии и симптоматических средств.

      Препараты выбора этиотропной терапии:

      — ацикловир — 800 мг 5 раз в сутки, в течение 7–10 дней. При тяжёлых формах ацикловир вводят внутривенно по 10 мг/кг каждые 8 ч, продолжительность лечения 7 дней;

      — пенцикловир — 250 мг 3 раза в сутки, 7 дней;

      — валацикловир — 1000 мг 3 раза в сутки, 7 дней.

      Патогенетическая терапия предполагает назначение дипиридамола в качестве дезагреганта по 50 мг 3 раза в сутки, 5–7 дней. Показана дегидратационная терапия (ацетазоламид, фуросемид). Целесообразно назначение иммуномодуляторов (продигиозан, имунофан, азоксимера бромид и др.).

      При постгерпетической невралгии используют НПВС (индометацин, диклофенак и др.) в сочетании с анальгетиками, седативными средствами и физиотерапией. Возможна витаминотерапия (В1, В6, В12), её предпочтительнее проводить липофильной модификацией витаминов — мильгаммой «N», обладающей более высокой биодоступностью.

      В тяжёлых случаях при выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию с внутривенным введением реополиглюкина, инфукол, усиливают дегидратацию, в небольших дозах применяют антикоагулянты, кортикостероидные гормоны. Местно — 1% раствор бриллиантового зелёного, 5–10% раствор калия перманганата, в фазе корочек — 5% мазь висмута субгаллата; при вялотекущих процессах — метилурациловую мазь, солкосерил. Антибиотики назначают только больным опоясывающим лишаем с признаками активации бактериальной флоры.

      В целом терапевтическую стратегию определяют стадией и выраженностью процесса, особенностями клинического течения опоясывающего лишая, общим состоянием и возрастом больного.

      Примерные сроки нетрудоспособности 7–10 дней.

      Диспансеризация

      Диспансерное наблюдение при тяжёлом течении болезни и наличии осложнений в течение 3–6 мес.

      Памятка для пациента

      Следует избегать переохлаждений и других стрессовых состояний, ограничивать физическую нагрузку, питаться сбалансированно. Необходимо также проверить состояние иммунной системы.

      Профилактика опоясывющего герпеса

      Источник: http://medsecret.net/infekcii/gerpes/655-opoyasyvayushchij-lishaj

      Смотрите еще:

      • Герпес капельницы Лечение вируса герпеса 6 типа, 1, 2, Зостера, Эпштейна-Барра, ЦМВ, 7 и 8 Существует 8 типов вируса герпеса, воздействующих на человеческий организм. Симптоматика некоторых из них схожа, у иных она сильно различается – заболевания проявляются кожными высыпаниями, лихорадками, ангиной, […]
      • Как вывести папилломы отзывы Как вывести бородавки и папилломы гелем ДермаИнста Папилломы и бородавки – это первые признаки поражения организма вирусом папилломы человека. Если наросты не причиняют беспокойства, их можно оставить. Если же новообразование мешает, лучше от него избавиться, т. к. травмированная […]
      • Герперакс мазь от герпеса Герперакс — мазь и таблетки от герпеса Комментариев нет 280 Лечение герпеса подразумевает прием лекарственных препаратов различных форм выпуска, которые направлены на устранение симптоматики, вызванной вирусом простого герпеса. Полностью вылечить заболевание не под силу ни одному […]
      • Бактериофаг от герпеса Ацикловир при герпесе Наиболее известный простой вирус герпеса латентного (спокойного) состояния присутствует в организме каждого человека. Заразиться инфекцией можно, контактируя с больным. Простейший паразитирующий бактериофаг поражает клетки, разрушая генетическую составляющую, […]
      • Иммуностимуляторы от бородавок Лечение папилломы лекарства Содержание Папилломавирус в обязательном порядке лечится консервативным методом. При такой терапии больной принимает противовирусное лекарство от папиллом, а также иммуностимуляторы, укрепляющие защитные функции иммунной системы. Все антивирусные и иммунные […]
      • Жировик и атерома разница Удаление липомы, удаление атеромы, в чем разница между липомой и атеромой и нужно ли их удалять? Липома и атерома кожи — две распространенные разновидности доброкачественных новообразований. Они требуют исключительно внимательного к себе отношения, поскольку в ряде случаев (правда, к […]
      • Как свести папиллому чистотелом Удаление папиллом чистотелом: правильное применение Чистотел, он же бородавник – многолетняя трава, принадлежащая семейству маковых. Многие люди считают ее сорной, поскольку желтые цветочки пестрят на пустырях, каменистых склонах, скалах и огородах. И все-таки чистотел является […]
      • Вакцина кір краснуха паротит Новини: Автор Тема: Вакцина КПК (кір, краснуха, паротит): як ваші дітки перенесли дане щеплення? (Прочитано 31811 раз) « : 08 Червень 2013, 00:52:17 » Вакцинація від кору, краснухи і паротиту проводиться вакциною Пріорікс (Бельгія) або Трімовакс (Франція). У нас частіше […]